司法部关于印发《刑事诉讼中律师使用文书格式》的通知

各省、自治区、直辖市司法厅（局），新疆生产建设兵团司法局：
为了配合《刑事诉讼法》的执行，我部曾于１９９６年１２月２０日下发了《关于印发〈刑事诉讼中律师使用文书格式〉（试行）的通知》。根据司法实践工作的发展和完善，为进一步改进这些文书格式，使之适应律师业务的需要，我们对试行几年来的情况进行了了解，对原有的格式进行了调整和修改。现将新的格式印发，请各地将此文书格式下发至各律师事务所。新的文书格式从２００１年７月１日起使用。

关于修改刑事诉讼文书格式的说明
新的文书格式是经全国律协刑事业务委员会充分论证，对１９９６年司法部印发的《刑事诉讼中律师使用文书格式（试行）》稿提出了合并、修改和增补意见后形成的，现就有关事项说明如下：
一、此次正式下达的文书格式共１９种，即：
１．律师事务所函（向侦查机关提交）
２．律师事务所函（向检察机关、审判机关提交）
３．律师事务所函（用于刑事诉讼中的代理活动）
４．为犯罪嫌疑人提供法律帮助委托协议书
５．授权委托书（用于审查起诉及审判阶段）
６．指定辩护函
７．委托协议
８．会见犯罪嫌疑问人、被告人专用介绍信
９．要求会见在押犯罪嫌疑人函
１０．代理委托协议
１１．授权委托书（用于刑事诉讼中的代理活动）
１２．会见在押犯嫌疑人申请书（涉及国家秘密案件用）
１３．提请收集、调取证据申请书
１４．调查取证申请书
１５．通知证人出庭申请书
１６．解除强制措施申请书
１７．延期审理申请书
１８．重新鉴定、勘验申请书
１９．授权委托书（用于侦查阶段）
上述文书格式中的前１８种，是在原文书格式基础上合并修改补充而成的，第１９种文书格式是新增加的。
二、由于律师在承办案件过程中面临的问题各不相同，有些文书格式难以作统一要求，因此对以下几种情况不再要求文书格式的统一，仍然沿用原格式样式仅作参考。这些参考格式是：刑事自诉状、刑事自诉案件反诉状、刑事上诉状、刑事答辩状、申诉书、控告状。
三、吸收了公检法机关的意见，为便于文件归档保管，新的文书格式应统一按１６开纸张印制（不包括存根边页）。

刑事诉讼中律师使用文书格式目录
一、正式的文书格式：（第１—１９）
１．律师事务所函
２．律师事务所函
３．律师事务所函
４．为犯罪嫌疑人提供帮助的委托协议
５．授权委托书（刑事辩护）
６．接受指定辩护函
７．委托协议
８．律师会见在押犯罪嫌疑人、被告人专用介绍信
９．律师会见在押犯罪嫌疑人的函
１０．刑事案件代理委托协议
１１．授权委托书
１２．会见在押犯罪嫌疑人申请书（涉及国家秘密案件用）
１３．提请收集、调取证据申请书
１４．调查取证申请书
１５．通知证人出庭申请书
１６．解除强制措施申请书
１７．延期审理申请书
１８．重新鉴定、勘验申请书
１９．授权委托书
二、参考文书格式（第２０——２５）
２０．刑事自诉状
２１．刑事自诉案件反诉状
２２．刑事上诉状
２３．刑事答辩状
２４．申诉书
２５．控告状存根

             ｜ 一
律师事务所函 ｜ 律师事务所函
             ｜ 〔 〕第 号
领函人：     ｜＿＿＿＿＿＿＿：
             ｜ 本所接受＿＿＿＿＿的委托，指派＿＿＿＿＿律
交付：        ｜师，担任＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿案件犯罪嫌疑人
             ｜＿＿＿＿＿＿＿的律师。
事由：       ｜ 特此函告
             ｜ 律师事务所（章）
批准人：     ｜ 年 月 日
             ｜ 附：授权委托书一份
时间：       ｜ （注：本函用于向侦查机关提交）

存根         ｜ 二
律师事务所函 ｜ 律师事务所函
             ｜ 〔 〕第 号
领函人：     ｜＿＿＿＿＿＿＿：
             ｜ 本所接受＿＿＿＿＿的委托，指派＿＿＿＿＿律
交付：        ｜师担任你院办理的＿＿＿＿＿＿＿＿案件被告人（犯罪嫌疑
             ｜人）＿＿＿＿＿的辩护人。
事由：       ｜ 特此函告
             ｜ 律师事务所（章）
批准人：     ｜ 年 月 日
             ｜ 附：授权委托书一份
时间：       ｜ （注：本函用于向检查机关、审判机关提交）

存根         ｜ 三
律师事务所函 ｜ 律师事务所函
             ｜ 〔 〕第 号
领函人：     ｜＿＿＿＿＿＿＿：
             ｜ 本所接受＿＿＿＿＿的委托，指派＿＿＿＿＿＿＿＿担
交付：        ｜任＿＿＿＿＿＿＿＿你院办理的＿＿＿＿＿＿＿＿案件的
             ｜＿＿＿＿＿＿＿＿的诉讼代理人。
事由：       ｜ 特此函告
             ｜ 律师事务所（章）
批准人：     ｜ 年 月 日
             ｜ 附：授权委托书一份
时间：       ｜ （注：本函用于刑事公诉案件、自诉案件、刑事附带民事诉
             ｜讼案件向检察院、法院提交）

四
为犯罪嫌疑人提供法律帮助委托协议
委托人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿经与＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿律师事务所协商，达成以下协议：
一、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿律师事务所指派＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿律师为犯罪嫌疑人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿提供法律帮助。
二、委托律师权限：
三、根据《律师业务收费办法》的规定，委托人向＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿律师事务所缴纳委托费用＿＿＿＿元。
四、本委托协议有效期自双方签订之日起至本案侦查终结止。
五、本委托协议如需变更，另行协商。
委托方： 受托方：
（签字） 律师事务所（章）
年 月 日
（注：本委托协议一式二份，由委托人、律师事务所各持一份。）

五
授权委托书
委托人＿＿＿＿＿＿＿＿根据法律的规定，特聘请＿＿＿＿＿＿＿＿律师事务所律师＿＿＿＿＿＿＿＿为＿＿＿＿＿＿＿＿案件的＿＿＿＿＿＿＿＿的辩护人。本委托书有效期自即日起至＿＿＿＿＿＿＿＿止。
委托人：
年 月 日
（注：本委托书一式三份，由委托人、律师事务所各持一份，交人民检察院或人民法院一份。）

存根        ｜ 六
指定辩护函 ｜ 指定辩护函
            ｜
领函人：    ｜＿＿＿＿＿＿＿＿人民法院：
            ｜ 根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第三十四条的规定及
交付：       ｜贵院的来函，本所指派＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿律师担任
            ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿案被告人（上诉人）的
            ｜＿＿＿＿＿＿＿＿的辩护人。
事由：      ｜ 特此函告
            ｜ 律师事务所（章）
批准人：    ｜ 年 月 日

七
委托协议
委托人＿＿＿＿＿＿＿＿经与＿＿＿＿＿＿＿＿律师事务所协商，达成以下协议：
一、＿＿＿＿＿＿＿＿律师事务所指派＿＿＿＿＿＿＿＿律师担任＿＿＿＿＿＿＿＿案件的被告人（犯罪嫌疑人）＿＿＿＿＿＿的辩护人。
二、根据《律师业务收费办法》的规定，委托人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿向律师事务所缴纳的委托费用＿＿＿＿＿＿元。
三、本委托协议有效期自双方签订之日起至＿＿＿＿＿＿＿＿＿止。
四、本委托协议如需变更，另行协商。
委托人： 受托方；
（签字） 律师事务所（章）
年 月 日
（注：本协议书一式二份，由委托人、律师事务所各持一份。）

存根                 ｜ 八
律师会见在押犯罪嫌疑｜ 律师会见在押犯罪嫌疑人人、介绍信被告人专用介绍信｜

被告人专用介绍信
                    ｜ 〔 〕第 号
领函人：             ｜＿＿＿＿＿＿＿＿：
                    ｜ 根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第三十六条、第九十
交付：               ｜六条、第一百五十一条以及《中华人民共和国律师法》第三十
                    ｜条的规定，现指派我所＿＿＿＿＿＿＿＿律师前往你处会见
                    ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿案的在押犯罪嫌疑人（被告人）
事由：               ｜＿＿＿＿＿＿＿＿，请予安排。
                    ｜ 特此函告
批准人：            ｜ 律师事务所（章）
                    ｜ 年 月 日
时间：               ｜ （本介绍信用于会见犯罪嫌疑人、被告人时向看守所、羁
                    ｜押场所提交）

存根                   ｜ 九
律师会见在押犯罪嫌疑人｜ 律师会见在押犯罪嫌疑人的函
                      ｜ 〔 〕第 号
领函人：               ｜＿＿＿＿＿＿＿＿：
                      ｜ 根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第九十六条以及《中
                      ｜华人民共和国律师法》第三十条的规定，我所＿＿＿＿律师
交付：                 ｜前往＿＿＿＿＿＿＿＿会见＿＿＿＿＿＿＿＿案的在押犯罪
                      ｜嫌疑人＿＿＿＿＿＿＿＿。
                      ｜ 时间：＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日＿＿＿＿时，请
事由：                 ｜安排。
                      ｜ 特此函告
批准人：               ｜ 律师事务所（章）
                      ｜ 年 月 日
时间：                 ｜ （注：本函用于侦查阶段会见犯罪嫌疑人前向侦查机关提
                      ｜交）

十
刑事案件代理委托协议
委托人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿与＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿律师事务所达成如下协议：
一、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿律师事务所指派＿＿＿＿＿＿＿＿律师为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿案的第＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿审诉讼代理人，出庭代理。
二、委托律师代理权限：
三、根据《律师业务收费办法》的规定，委托人向＿＿＿＿＿＿＿＿＿律师事务所缴纳委托费用＿＿＿＿＿＿元。
四、本委托协议有效期自双方签订之日起至＿＿＿＿＿＿＿＿＿止。
五、本委托协议如需变更，另行协商。
委托人： 受托方：
（签字） 律师事务所（章）
年 月 日
（注：本协议书一式二份，委托人、律师事务所各持一份，用于刑事公诉、刑事自诉、刑事附带民事诉讼案件。）

十一
授权委托书
委托人＿＿＿＿＿＿根据法律的规定，特聘请＿＿＿＿＿＿＿＿律师事务所＿＿＿＿为＿＿＿＿＿＿＿＿案件＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿的诉讼代理人。
委托律师代理权限：
本委托书有效期自即日起至＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿止。
本委托书有效期自签订之日起至＿＿＿＿＿＿＿＿止。
委托人：
年 月 日
（注：本委托书一式三份，由委托人、律师事务所各持一份，交检察院或法院一份，用于刑事公诉、刑事自诉、刑事附带民事诉讼案件）。

存根                    ｜ 十二
                       ｜ 会见在押犯罪嫌疑人申请书
会见在押犯罪嫌疑人申请 ｜ （涉及国家秘密案件用）书（涉及国家秘密案件用）         

                       ｜ 申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿律师事务所＿＿＿＿＿＿律师。
领函人：                ｜ 通信地址或联系方法：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
                       ｜ 申请事项：会见在押犯罪嫌疑人＿＿＿＿＿＿＿＿因涉
                       ｜嫌＿＿＿＿＿＿＿＿一案被拘留（逮捕）。我接受犯罪嫌疑人
交付：                  ｜或其家属＿＿＿＿＿＿＿＿的聘请，拟会见在押犯罪嫌疑人
                       ｜＿＿＿＿＿。鉴于该案涉及国家秘密，根据《中华人民共和国
                       ｜刑事诉讼法》第九十六条规定，提出申请，请予批准。
事由：                  ｜ 此致
                       ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
                       ｜ 申请人 （签名）
批准人：                ｜ 律师事务所（章）
                       ｜ 年 月 日
                       ｜ （注：本申请书用于侦查阶段向侦查机关提交）
时间：                  ｜

存根                    ｜ 十三
                       ｜ 提请收集、调取证据申请书
提取收集、调取证据申请 ｜ 申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿律师事务所＿＿＿＿＿＿律师。书                 ｜                      | 通信地址或联系方法：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
                       ｜ 申请事项：申请＿＿＿＿＿＿向＿＿＿＿＿＿收集、调取证
                       ｜据。
领函人：                ｜ 申请理由：作为犯罪嫌疑人（被告人）＿＿＿＿＿＿涉嫌
                       ｜＿＿＿＿＿＿＿一案的辩护律师，本人认为需要向证人（有
                       ｜关单位、公民个人）＿＿＿＿＿＿收集、调取证据。因情况特殊，
交付：                  ｜根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第三十七条第一款的规
                       ｜定，特申请贵院予以收集、调取。
                       ｜ 此致
批准人：                ｜ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
                       ｜ 申请人 （签名）
                       ｜ 律师事务所（章）
时间：                  ｜附：证人姓名＿＿＿＿
                       ｜ 有关单位名称＿＿＿＿
                       ｜ 个人姓名＿＿＿＿＿＿，住址或通信方法
                       ｜ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，收集、调取证据范围、内容：
                       ｜ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

存根           ｜ 十四 调查取证申请书

调查取证申请书        ｜ 申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿律师事务所＿＿＿＿＿＿律师。
                      ｜ 通信地址或联系方法：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
领函人：               ｜ 申请事项：许可调查取证＿＿＿＿＿＿。
                      ｜ 申请理由：作为犯罪嫌疑人（被告人）＿＿＿＿＿＿辩护律
                      ｜师，因案情需要，本人拟向被害人（被害人近亲属、被害人提供
交付：                 ｜的证人）第三十七条第二款的规定，特此申请，请予许可。
                      ｜ 此致
                      ｜ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
批准人：               ｜ 申请人 （签名）
                      ｜ 律师事务所（章）
                      ｜ （注：本申请书用于审查起诉、审判阶段向检察院或法院
时间：                 ｜提交）

                      ｜ 通知证人出庭申请书
通知证人出庭申请书    ｜ 申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿律师事务所＿＿＿＿＿＿律师。
                      ｜ 通信地址或联系方法：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
领函人：               ｜ 申请理由：＿＿＿＿＿＿系被告人＿＿＿＿＿＿＿＿被控
                      ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿一案的证人。申请人认为需要该证人
                      ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿出庭作证。根据《中华人民共和国刑
交付：                 ｜事诉讼法》第三十七条第一款的规定，特提出申请。
                      ｜ 此致
                      ｜ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿人民法院
批准人：               ｜ 申请人 （签名）
                      ｜ 律师事务所（章）
                      ｜附：证人地址：＿＿＿＿＿＿＿＿
时间：                 ｜ 联系方式：＿＿＿＿＿＿＿＿

存根                   ｜ 十六
                      ｜ 解除强制措施申请书
解除强制措施申请书    ｜ 申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿律师事务所＿＿＿＿＿＿律师。
                      ｜ 通信地址或联系方法：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
领函人：               ｜ 申请事项：解除对犯罪嫌疑人（被告人）＿＿＿＿＿采取
                      ｜的强制措施。
                      ｜ 申请理由：犯罪嫌疑人（被告人）＿＿＿＿＿＿因涉嫌
交付：                 ｜＿＿＿＿＿＿＿＿一案，于＿＿＿＿年＿＿月＿＿日时始被
                      ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿采取的强制措施，现已超过法定期限。
                      ｜作为犯罪嫌疑人（被告人）＿＿＿＿＿＿＿＿委托的律师（辩
批准人：               ｜护人），根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十五条的规
                      ｜定，特申请解除对其采取的强制措施。
                      ｜ 此致
时间：                 ｜ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
                      ｜ 申请人 （签名）
                      ｜ 律师事务所（章）
                      ｜ （注：本申请书用于向公、检、法机关提交）

存根                   ｜ 十七
                      ｜ 延期审理申请书
延期审理申请书        ｜ 申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿律师事务所＿＿＿＿＿＿律师。
                      ｜ 通信地址或联系方法：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
领函人：               ｜ 申请事项：延期审理。
                      ｜ 申请理由：作为＿＿＿＿＿＿＿＿案＿＿＿＿＿＿人
                      ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿委托的辩护人（代理人）。由于
交付：                 ｜＿＿＿＿＿＿＿＿，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》的规
                      ｜定，特提请法庭延期审理。
                      ｜ 此致
批准人：               ｜ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿人民法院
                      ｜ 申请人： （签名）
                      ｜ 律师事务所（盖章）
时间：                 ｜ 年 月 日

存根                   ｜ 十八
                      ｜ 重新鉴定、勘验申请书
重新鉴定、勘验申请书  ｜ 申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿律师事务所＿＿＿＿＿＿律师。
                      ｜ 通信地址或联系方法：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
领函人：               ｜ 申请事项：重新鉴定、勘验
                      ｜ 申请理由：我作为＿＿＿＿＿＿＿＿案＿＿＿＿＿＿人
                      ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿委托的＿＿＿＿律师，认为本案关于
交付：                 ｜＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿的鉴定（勘验）存在以下问题：
                      ｜ 根据《中华人民共和国刑事诉讼法》一百五十九条的规
                      ｜定，特提对＿＿＿＿＿＿＿＿事项重新鉴定、勘验。
批准人：               ｜ 此致
                      ｜ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿人民法院
                      ｜ 申请人： （签名）
时间：                 ｜ 律师事务所（盖章）]

十九
授权委托书
委托人＿＿＿＿＿＿＿＿根据《刑事诉讼法》第九十六条的规定，特聘请＿＿＿＿＿＿＿＿律师事务所律师＿＿＿＿＿为涉嫌＿＿＿＿＿＿＿＿案件的犯罪嫌疑人＿＿＿＿＿＿＿＿的律师。
本委托书有效期自即日起至本案侦查终结止。
委托人：
年 月 日
（注：本委托书一式三份，委托人、律师事务所各持一份，交侦查机关一份）。

二十
刑事自诉状
自诉人：（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等）
被告人：（姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄）
案由和诉讼请求
（被告人被控告的罪名和具体的诉讼请求）
事实与理由
（被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果。有附带民事诉讼内容的，在写明被告人的犯罪事实之后写清。理由应阐明被告人构成的罪名和法律依据）
证据和证据来源，证人姓名和住址
（主要证据及其来源，证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址）
此致
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿人民法院
自诉人：
代书人：
年 月 日
（附：本诉状副本＿＿＿＿份）

二十一
刑事自诉案件反诉状
反诉人：（本诉被告人）
（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等）
被反诉人：（本诉自诉人）
（姓名、性别、出生年月日等基本情况）
（反诉的具体请求内容）
事实与理由
（被反诉人的罪行事实发生的时间、地点、侵犯客体等具体事实要素，阐明被反诉人罪行的性质及法律依据）
证据和证据来源，证人姓名和住址
（主要证据及来源，主要证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明名称、证人地址）
此致
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿人民法院
反诉人：
代书人：
年 月 日
（附：本诉状副本＿＿＿＿份）

二十二
刑事上诉状
上诉人：（刑事案件被告人、刑事自诉案件自诉人、刑事附带民事案件原告人或被告人）
（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等基本情况）
被上诉人：（刑事自诉案件人或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人、刑事公诉案件被告人提出上诉者不列被上诉人）
（姓名等基本情况）
上诉人因＿＿＿＿＿＿一案，不服＿＿＿＿＿＿人民法院＿＿＿＿年＿＿月＿＿日（ ）字第＿＿＿＿号刑事判决（或裁定），现提出上诉。
上诉请求
（具体的上诉请求）
上诉理由
（对一审判决或裁定不服的具体内容，阐明上诉的理由和法律依据）
此致
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿人民法院
上诉人：
代书人：
年 月 日

二十三
刑事答辩状
答辩人（刑事附带民事案件一、二审被告人、刑事自诉案件二审中原为自诉人的被上诉人）
（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等基本情况）
因＿＿＿＿＿＿＿＿一案，现提出答辩如下：
（针对诉状或上诉状的指控所作出的答辩理由）
此致
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿人民法院
答辩人：
代书人：
年 月 日
（附：本答辩状副本＿＿＿＿份）

二十四
申诉书
申诉人（刑事案件的当事人及其法定代理人、近亲属、委托律师）
（写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等基本情况，律师只需写明姓名及其所在律师事务所名称）
申诉人 对 人民法院
年 月 日（ ）字第＿＿＿＿＿＿号刑事判决（或裁定），提出申诉。
请求事项
（写明请求事项的要点）
事实与理由
（写明基本的案情事实、审判结果以及具体的申诉理由和法律依据）
此致
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿人民法院
申诉人：
代书人：
年 月 日
（附：原审＿＿＿＿＿＿＿＿书抄件一份）

二十五
控告状
控告人（刑事案件的被害人、法定代理人、近亲属、委托律师）
（写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等基本情况，律师只需写明＼姓名及其所在律师事务所名称）
被控告人（犯罪嫌疑人）
（写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等基本情况）
被控告人（犯罪嫌疑人）的犯罪事实
（写明犯罪嫌疑人犯罪的时间、地点、侵害的客体、目的、动机、情节、手段、造成的后果等事实要素）
控告的理由及法律依据
（写明犯罪嫌疑人犯罪行为构成的罪名和法律依据）
证据和证据来源、证人姓名和住址
（写明主要证据及其来源不来源，主要证人姓名和住址）
此致
（司法机关名称）
控告人：
代书人：
年 月 日